学院

专业年级

政治面目

姓名

性别

出生年月

学号

家庭住址

宿舍

处分种类

电话

错

误

事

实

摘

要

二

级

学

院

（部）

建

议

意

见

意见里应包含：学生违纪行为、处理依据、建议给予处分的种类。

                          签章：              年     月     日

学生处处理

意见

                      签章：              年     月     日

学院批示

                          签章：              年     月     日

说明

1、此表一式两份

2、请用钢笔或炭素笔填写