姓名

性别

层次

年级

专业

申

请

理

由

违纪事实、处理依据，处分给予、解除时间

应包括：违纪事实情况，处分文号，处分给予时间、解除时间。

二级学院（部）意见

意见里应包含：学生违纪考察期间表现、建议给予处分解除的意见

签章：              年     月     日

学生处

意见

签章：              年     月     日

学生违纪处理委员会意见

签章：              年     月     日

说明

1、此表一式三份

2、请用钢笔或炭素笔填写